הצהרת בריאות

הצהרת בריאות

טופס הצהרת הורים על מצב בריאות ילדם במוסד הלימודים

* שם בית הספר:
* היישוב:
* מאת הורי התלמידה (שם פרטי+ת.ז.+כיתה):
* תאריך הלידה:
* המין:
* הכתובת:
* כתובת דוא"ל:
ארץ לידה:
שנת עלייה:
מס' הילדים במשפחה:
שם האם:
* מס' הטלפון הנייד:
שם האב:
מס' הטלפון הנייד:
אני מצהירה כי (סמן את האפשרות הנכונה):
תאור המגבלה:
מצורף אישור רפואי שניתן על ידי:
פרוט:
פרוט:
פרוט:
מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית /הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה.
השם,הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית
להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו
* תאריך:
* שם ההורים:
* חתימה:
 נקה חתימה